Rak piersi – prognoza i przeżycie

1. Wstęp

Prognoza (rokowanie) i szanse pacjenta na przeżycie w przypadku raka piersi zależą od wielu czynników. Tylko lekarz znający dokładnie historię choroby, typ nowotworu złośliwego, stadium zaawansowania, charakterystykę nowotworu złośliwego, metodę leczenia oraz odpowiedź na leczenie, może na podstawie tych informacji ocenić szansę pacjenta na przeżycie i określić rokowanie. Prognoza polega na ocenie wpływu nowotworu złośliwego na organizm pacjenta oraz odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Czynnik prognostyczny to cecha nowotworu lub cecha pacjenta, który należy wziąć pod uwagę przy określaniu rokowania. Czynnik predykcyjny z kolei wpływa na odpowiedź nowotworu złośliwego na konkretną metodę leczenia. Czynniki prognostyczne i predykcyjne zwykle są omawiane wspólnie, ponieważ odgrywają istotną rolę przy planowaniu leczenia i określaniu prognozy dla pacjenta.

2. Czynniki prognostyczne i predykcyjne

Poniżej wymieniono najważniejsze czynniki prognostyczne i predykcyjne dla raka piersi.

• Stadium zaawansowania 

Stadium zaawansowania raka piersi to ważny czynnik prognostyczny. Nowotwory o niskim stadium zaawansowania mają mniejsze ryzyko nawrotu i bardziej pomyślne rokowanie. W przypadku nowotworów o wysokim stadium zaawansowania częściej dochodzi do nawrotów, a prognoza jest niekorzystna. Do najważniejszych czynników związanych z określaniem stadium zaawansowania należą: ocena stanu regionalnych węzłów chłonnych oraz wielkość pierwotnego guza (więcej na ten temat w artykule: ”Rak piersi – Staging”).

• Stan regionalnych węzłów chłonnych

Jednym z najważniejszych czynników prognostycznych dla raka piersi jest ocena obecności przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych pachowych. 

1. Rak piersi, który rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych pachowych ma większe ryzyko nawrotu i gorsze rokowanie, niż rak, który nie wytworzył przerzutów do węzłów chłonnych.
2. Rak piersi może również wytworzyć przerzuty do węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, nie rozprzestrzeniając się do węzłów chłonnych pachowych. W takiej sytuacji ryzyko wznowy nowotworu złośliwego jest wysokie, mimo braku przerzutów do węzłów pachowych.

Istotnym czynnikiem prognostycznym jest również liczba węzłów chłonnych z przerzutami nowotworu złośliwego

1. Im więcej węzłów chłonnych z przerzutami raka, tym większe ryzyko nawrotu.
2. Największe ryzyko wznowy raka występuje, jeśli przerzuty nowotworu złośliwego były obecne w przynajmniej 4 węzłach chłonnych.

• Wymiary pierwotnego guza

Wielkość pierwotnego guza to drugi najważniejszy czynnik prognostyczny w przypadku raka piersi. Wymiary guza są osobnym czynnikiem prognostycznym, niezależnym od stanu regionalnych węzłów chłonnych. 

Im większe wymiary guza, tym wyższe ryzyko wznowy nowotworu złośliwego. Guzy o dużych rozmiarach (5 cm i więcej) mają największe ryzyko nawrotu.

Raki piersi o wielkości poniżej 1 cm, z węzłami chłonnymi bez przerzutów, mają najbardziej korzystne rokowanie.

• Grading (stopień złośliwości histologicznej) nowotworu 

1. Stopień złośliwości raka jest istotnym czynnikiem wpływającym na prognozę.
2. Nowotwory o niskim stopniu złośliwości zwykle rosną wolno i mają mniejsze ryzyko tworzenia przerzutów, niż raki o wysokim stopniu złośliwości (więcej na ten temat w artykule: „Rak piersi – Grading”).

• Typ nowotworu złośliwego

Typ raka może być czynnikiem wpływającym na rokowanie

1. W przypadku raka przewodowego inwazyjnego, jego podtypy, takie jak: cewkowy, śluzowy, rdzeniasty i brodawkowy mają bardziej korzystne rokowanie i wyższe odsetki przeżywalności niż rak inwazyjny przewodowy NST (z ang. No Special Type).
2. Zapalny rak piersi cechuje się gorszą prognozą.

• Inwazja naczyń chłonnych i naczyń krwionośnych

Jeżeli komórki nowotworu złośliwego rozprzestrzeniły się do naczyń chłonnych lub naczyń krwionośnych okolicy guza, istnieje większe ryzyko wznowy i rokowanie jest gorsze.

• Ekspresja receptorów dla estrogenu i progesteronu

Ekspresja receptorów dla hormonów takich jak estrogeny i progesteron jest czynnikiem pozwalającym ocenić, czy nowotwór może odpowiedzieć na leczenie hormonalne.

W przypadku raków piersi, które wykazują ekspresję receptorów dla hormonów (tzw. raki hormonozależne), istnieje większa szansa, że nowotwór odpowie na hormonoterapię.

Raki, które wykazuję ekspresję receptorów estrogenowych (raki ER+) oraz receptorów progesteronowych (raki PR+) są zwykle mniej agresywnymi nowotworami, o niskim stopniu złośliwości i małej skłonności do tworzenia przerzutów, w przeciwieństwie do raków, które nie posiadają tych receptorów (raki HR-).

• Ekspresja HER2

Kolejnym czynnikiem prognostycznym wykorzystywanym w przewidywaniu wrażliwości guza na leczenie, jest ekspresja HER2.

1. Guzy z nadekspresją HER2 (HER2-dodatnie) zwykle są nowotworami o wysokim stopniu złośliwości i mają większą skłonność do tworzenia przerzutów.
2. Kobiety z rakiem HER2-dodatnim mogą nie odpowiadać dobrze na terapię hormonalną np. za pomocą tamoksifenu, ale prawdopodobnie nowotwór odpowie na leczenie trastuzumabem.

• Wiek

Wiek kobiety w momencie postawienia diagnozy raka piersi może istotnie wpływać na rokowanie.

1. Młodsze kobiety (poniżej 35 roku życia) zwykle mają większe ryzyko wznowy raka i gorsze rokowanie niż kobiety w wieku pomenopauzalnym
2. Rak piersi występujący u młodszych kobiet cechuje się bardziej agresywnym przebiegiem, wyższym stopniem histologicznej złośliwości oraz znacznym stopniem zaawansowania choroby w momencie postawienia diagnozy.

• Wznowa nowotworu złośliwego lub przerzuty powstałe po pierwotnym leczeniu

Istnieje kilka czynników, które wpływają na rokowanie w przypadku wznowy raka piersi:

• Okres między pierwotną diagnozą i leczeniem a wznową

– Kobiety, u których rak nawraca po ponad 5 latach od pierwotnej diagnozy mają lepsze rokowanie niż pacjentki, u których doszło do wznowy po mniej niż 2 latach.
– Im dłuższy okres między pierwotnym zachorowaniem a wznową, tym lepiej.

• Rodzaj wznowy nowotworu złośliwego

– Pacjenci z wznową miejscową, czyli nawrotem raka w piersi po operacyjnym usunięciu guza oraz radioterapii, mają lepsze rokowanie, niż osoby, u których doszło do wznowy raka w innych narządach (wznowa odległa lub przerzuty odległe).
– Wznowa nowotworu w ścianie klatki piersiowej niekiedy zwiększa ryzyko wystąpienia przerzutów odległych.

• Rodzaj przerzutu

– Przerzuty do wątroby, płuc i mózgu mają gorsze rokowanie niż miejscowe przerzuty do piersi, ściany klatki piersiowej lub pachy. 
– Przerzuty do kości mają pośrednie rokowanie, lepsze niż przerzuty do wątroby, płuc i mózgu, ale gorsze niż przerzuty do ściany klatki piersiowej.

3. Szansa na przeżycie

Ocena szans na przeżycie w przypadku raka piersi opiera się na szacowaniu i należy interpretować ją bardzo ostrożnie. Ze względu na to, że statystyki opierają się na ocenie grup ludzi, nie można ich wykorzystywać do przewidywania, jakie dana osoba ma szanse na przeżycie choroby.

Pacjentki z rakiem piersi powinny porozmawiać ze swoim lekarzem na temat prognozy i szans na przeżycie. Prognoza zależy od wielu czynników, takich jak m.in.:

• Wywiad rodzinny
• Typ nowotworu złośliwego
• Stadium zaawansowania nowotworu
• Charakterystyka nowotworu
• Metoda leczenia
• Odpowiedź pacjenta na leczenie

Jedynie lekarz, który zbierze wszystkie te dane razem, może porównać je z danymi statystycznymi i ocenić rokowanie i szansę na przeżycie danego pacjenta.